Исследование плеврального выпота

Торакоцентез проводится с диагностической и лечебной целями. Следует стремиться получить образцы экссудата для клинического и микробиологического исследования у каждого больного с плевральным выпотом (уровень рекомендаций А) [18]. Лечебная пункция показана при массивном выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность и (или) смещение средостения, причем при первой пункции удаление более 750 мл плевральной жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов (уровень рекомендаций С). При повторных пункциях и хорошей переносимости больным этой процедуры объем жидкости можно увеличить.
Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются наличие нестабильной центральной гемодинамики, нарушения гемостаза; относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких, с осторожностью следует проводить торакоцентез больным, находящимся на ИВЛ (уровень рекомендаций С) [16].

Для неосложненного плеврита характерны рН>7,3, глюкоза более 40 мг/дл и уровень ЛДГ менее 1000 МЕ. При парапневмонических плевритах с подобными характеристиками можно ограничиться проведением антибактериальной терапии. При осложненных плевритах (рН 7,1-7,29, глюкоза менее 40 мг/дл и уровень ЛДГ более 1000 МЕ) рекомендуется дополнить антибактериальную терапию введением в плевральную полость фибринолитических препаратов. Хирургическое лечение показано в случае эмпиемы плевры (рН<7,1) [21].

Экссудативный плеврит также может наблюдаться при таких заболеваниях и состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), злокачественные новообразования, системная патология соединительной ткани, а также при панкреатите или уремии, что требует проведения дифференциальный диагностики в каждом конкретном случае ( табл. 10).

Фибробронхоскопия

Больным с пневмонией фибробронхоскопия показана как с диагностической, так и с лечебной целями. Диагностическую фибробронхоскопию следует рекомендовать при следующих клинических ситуациях:

• Сохранение инфильтрации в течение более чем 3 нед (уровень рекомендаций С) [41].
• Невозможность другими способами получить материал для бактериологического исследования в тех случаях, когда это имеет решающее значение для лечения больного, например при нозокомиальной пневмонии (уровень рекомендаций В) [41].
• Пневмонии на фоне термических и химических ожогов дыхательных путей.
• Ателектаз.
• Подозрение на наличие инородных тел в бронхах.
• Подозрение на наличие рака легкого.

С лечебной целью фибробронхоскопию проводят:

• при бронхоэктатической болезни;
• при выраженных нарушениях дренажной функции бронхов.

От проведения бронхоскопии следует воздержаться у больных с острыми формами ИБС, психическими нарушениями, тяжелыми нарушениями гемостаза.
При пневмонии, осложненной абсцедированием, предложены следующие критерии проведения фибробронхоскопии (уровень рекомендаций В) [16]:

• температура тела выше 37,8°С;
• наличие интоксикации (тахикардия, тахипноэ, миалгии);
• наличие в анамнезе аспирации или факторов, предрасполагающих к аспирации;
• лейкоцитоз >11 000 в мм³;
• клинические подозрения на наличие опухоли;
• атипичная клиническая картина (быстрое образование абсцессов);
• атипичная локализация абсцессов (передние отделы легких);
• неэффективность антибактериальной терапии;
• абсцессы при наличии увеличенных лумфатических узлов средостения.

Диагноз и классификация

Критерии диагноза. Диагностические критерии пневмонии были впервые сформулированы в 1972 г. в работах Johanson и в последующем подвергались пересмотру. В настоящее время к диагностически значимым критериям пневмонии принято относить следующие клинические симптомы и признаки заболевания [3, 41] (уровень доказательности А):
Появление на рентгенограммах больного новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся) в первые двое суток от начала появления клинических симптомов.

• Наличие клинических симптомов (всех или нескольких):

- лихорадка;

- лейкоцитоз;

- отделение гнойной мокроты;

- наличие в мокроте, окрашенной по Граму, более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в поле зрения (при микроскопии с малым увеличением).

• Выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании.

Для больных, находящихся на ИВЛ, рекомендуется также учитывать два дополнительных критерия [41] (уровень доказательности II):

• лихорадка с повышением температуры тела более 38,3°С;
• ухудшение показателей газообмена.