Навигация по сайтуНавигация по сайту

Эмболэктомия. Вмешательство через подколенную аретрию

Эмболия подколенной артерии вызывает боли, похолодание, цианоз, функциональную несостоятельность ноги и отсутствие пульса на тыльной артерии стоны и задней большеберцовой артерии. Ниже пупартовой связки отмечается мощный пульс на общей бедренной артерии. Пульс подколенной артерии отсутствует. Для точного определения место положения эмбола производят экстренную артериографию с введением контрастного раствора в бедренную артерию.

Техника операции

Подход к подколенной артерии осуществляют двумя путями — задним и медиальным. В тех случаях, когда операция ограничивается вмешательством на подколенной артерии, предпочитают задний путь, который обычно используют при аневризмах и для эмболэктомии. Все же когда аневризма распространяется на проксимальный сегмент подколенной артерии, встречаются трудности как при наложении верхнего сосудистого зажима, так и при ушивании отверстия в проксимальной части артерии. Медиальный путь используют, в частности, при выполнении обходных бедренно-нодколенных шунтов. Колено находится в полусогнутом положении, несколько ротировано к наружи, а бедро — в состоянии приведения. Эта позиция позволяет осуществить оперативный доступ одновременно к бедренной и подколенной артериям, не поворачивая больного. Медиальный доступ описан в разделе «Травматические повреждения артерий».

Оперативный доступ к подколенной артерии задним путем. Применяют премедикацию дилауден-атропином. Производят местную анестезию или спинномозговую анестезию.

Положение больного на боку с легким поворотом тела на живот. Больная нога прилежит к столу в разогнутом состоянии, а здоровая находится в состоянии сгибания.

Предпочтительно делать разрез с двумя углами. Срединный сегмент разреза повторяет линию сгиба в подколенной области, верхний сегмент разреза расположен кнутри, а нижний сегмент — кнаружи.

Этот разрез позволяет избежать образования келоидного рубца в подколенной области, который своей тенденцией к сокращению мешает сгибанию в суставе. Рассекают подколенный апоневроз, при этом обнажается седалищный нерв, расположенный кнаружи от средней линии. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, а полуперепончатую и полусухожиньную мышцу — кнутри. Артерия находится медиальнее и глубже, ближе к кости, тогда как бедренная вена залегает более поверхностно и кнаружи. Для выделения дистальной части артерии отводят в сторону близнечные мышцы. На артерию накладывают шнур проксимальнее и дистальнее уровня расположения эмбола, а гемостаз в коллатералях производят с помощью двойной петли из толстого кетгута. Артерию надсекают в поперечном направлении, извлекают эмбол, а затем проверяют проходимость сосудов в дистальном направлении с помощью баллончика Фогарти. Если кровотечение из дистальной части необильно, то обнажают заднюю большеберцовую артерию или артерию стопы и производят ретроградное промывание. Разрез стенки подколенной артерии ушивают отдельными швами.

Введение гепарина в послеоперационном периоде необязательно.

Техника ретроградного промывания. Его применяют значительно реже в случаях использования зондов с баллончиком Фогарти. Это промывание показано во всех случаях, когда неудовлетворительно ретроградное кровотечение. К сожалению, не существует метода определения ретроградного дебита крови после рассечения артерии. Это кровотечение зависит от двух факторов: обилия и проходимости коллатералей и калибра артерии ниже места разреза. Конечно, роль вазомоторных факторов весьма важна в обоих случаях.

После рассечения артерии ретроградный кровоток может быть:

  1. очень сильным, тогда, когда коллатерали проходимы, а основной сосудистый ствол имеет нормальный калибр;
  2. сниженным, если коллатералей немного или когда основной ствол имеет уменьшенный калибр; в этом случае проходимость артерии контролируется зондом с баллончиком;
  3. отсутствовать тогда, когда основной сосудистый ствол закупорен. В этом случае делают попытку произвести тромбэктомию с помощью зонда и выполняют ретроградное промывание.

Промывание через заднюю большеберцовую артерию. Производят разрез фасции, покрывающей сгибатели (retinaculum musculorum flexorum pedis) позади внутренней лодыжки. Находят задний большеберцовый нерв или медиальный и латеральный подошвенные нервы. Артерия находится между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы; Выделяют заднюю большеберцовую артерию, а затем дистальнее на нее накладывают маленький зажим «бульдог», бранши которого прикрыты резиной. Проксимальнее под артерию подводят толстую кетгутовую нить, которую проводят через трубку. Артерию надсекают в поперечном направлении и в нее вводят иглу, вокруг которой затягивают кетгутовую петлю. К игле присоединяют полиэтиленовую трубку. Быстро вводят 40—60 мл физиологического раствора с гепарином при температуре 37° С. Сгустки удаляют наружу через разрез в подколенной артерии, после чего начинается ретроградное кровотечение.

Большеберцовую и подколенную артерии сшивают отдельными швами, используя для большеберцовой артерии однонитчатый нейлон, 6 или 7 нулей, которым захватывают только адвентицию. Для ушивания подколенной артерии используют нить 4 нуля. Если шов суживает просвет подколенной артерии, то накладывают венозную заплатку или заплатку из дакрона.

Промывание через артерию стопы. На тыле стопы производят поперечный разрез и рассекают глубокую фасцию. Выделяют тыльную артерию стопы между длинным разгибателем большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев. Для промывания используют описанную выше технику.

Опубликовано: 05.08.2008 в 22:48

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: