Методы диагностики

Объем диагностических методов и тестов, которые потенциально могут быть использованы при обследовании больного с пневмонией, достаточно велик. Некоторые из методов являются инвазивными, проведение большинства диагностических процедур требует значительных материальных затрат. Современные руководства по клинической практике стремятся определить достаточный, но в то же время экономически обоснованный минимум необходимых исследований. Например, в рекомендациях Европейского пульмонологического общества [29] определен объем обследования больного (уровень рекомендаций С) в зависимости от клинической ситуации (табл. 8).
Однако вопрос о том, какие исследования необходимо проводить, остается во многом открытым. Наиболее доказанными представляются следующие положения [18].

Всем больным, имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, показано проведение рентгенографии в прямой и латеральной проекциях (уровень рекомендаций А). Рентгенография также должна служить для оценки тяжести пневмонии (объем поражения легочной ткани, наличие осложнений - абсцедирование, плевральный выпот), этиологической диагностики, оценки прогноза, дифференциального диагноза и оценки эффективности лечения (уровень рекомендаций А). Таким образом, рентгенологическое исследование является "золотым стандартом" диагностики пневмонии [16, 29].

Изредка приходится сталкиваться с проблемой рентгенонегативных пневмоний. Например, в первые 1-2 сут после манифестации пневмококковой пневмонии изменения в легких при рентгенологическом исследовании могут отсутствовать, но эти изменения обязательно появляются позднее. Гораздо более существенной проблемой являются ложноотрицательные результаты рентгенографии при пневмониях, вызванных P. carinii, которые наблюдаются в 30% случаев. В тех случаях, когда инфильтративные изменения на рентгенограмме отсутствуют, но имеется клиническая картина пневмонии, для выявления инфильтрации можно использовать компьютерную томографию (КТ) (уровень рекомендаций В) [44], главным образом это касается пневмоцистной пневмонии. Компьютерная томография по сравнению с рентгенографией обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при диагностике пневмоний и может оказаться незаменимой при проведении дифференциальный диагностики с опухолями и рядом других заболеваний [33].

Для установления этиологического диагноза у пациентов с течением пневмонии, требующим госпитализации, в первую очередь следует применять исследование гемокультуры, но образец должен быть получен до начала антибактериальной терапии (уровень рекомендаций А), и исследование мокроты (окраска по Граму и культуральное исследование) (уровень рекомендаций В) [30]. Культуральное исследование показано лишь при подозрении на наличие у больного антибиотико-резистентного возбудителя и при неэффективности первоначальной терапии (уровень рекомендаций В). У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, нет необходимости проводить микробиологические и серологические диагностические тесты (уровень рекомендаций А) [18].

Серологические тесты не следует использовать при первоначальном исследовании пациентов (уровень рекомендаций D), хотя они могут применяться для ретроспективной диагностики. В частности, выявление антигена Legionella pneumophila в моче больных с подозрением на легионеллезную инфекцию может оказаться полезным, но при этом следует помнить, что положительные результаты этого теста можно получить даже спустя несколько месяцев после острой инфекции [40, 42] (уровень рекомендаций А). Другим тестом, который может применяться (но обязательно наряду с культуральным исследованием мокроты и гемокультуры), является определение антигена S. pneumoniae в моче (уровень рекомендаций С) [29].

Применение исследования мокроты при ее окраске по Граму может сохранять роль ориентировочного исследования при выборе препарата для первоначального исследования больного (уровень рекомендаций D). Роль этого исследования для этиологической диагностики минимальна, кроме того, не было получено данных в пользу наличия корреляции между результатами окраски мокроты по Граму и данными культурального исследования образцов мокроты из нижних дыхательных путей [18, 30].

Исследование ГАК и уровня сатурации (SaO₂) показано больным с сочетанием пневмонии и ХОЗЛ (уровень рекомендаций В). Эти исследования помогают определить необходимость госпитализации больного и показания к назначению ингаляций кислорода. Исследование сатурации О₂ должно проводиться всем госпитализированным пациентам, а при тяжелом течении пневмонии его следует дополнять исследованием ГАК (уровень рекомендаций С) [29].

Проведение инвазивных процедур для получения диагностического материала (игольная экспирация, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, биопсия и т.п.) не показано для большинства больных с внебольничной пневмонией (уровень рекомендаций С) [18, 41].

Рутинные лабораторные тесты (клинический анализ крови, электролиты, печеночные ферменты и креатинин) показаны больным, нуждающимся в госпитализации, имеющим сопутствующие заболевания и пациентам старше 65 лет (уровень рекомендаций В) [29].

Рекомендации по обследованию больных с пневмонией на фоне иммунодефицитных состояний в целом не отличаются от перечисленных выше, однако при обследовании таких больных обязательно выполнение тестов на цитомегаловирус, Candida spp., Aspergillus, Legionella spp., Pneumocystis carinii и Candida spp.
Алгоритм обследования больных с нозокомиальной пневмонией [41] представлен на схеме 1. Учитывая тяжелое состояние больного и высокую степень резистентности возбудителей заболевания к антибактериальной терапии, следует приложить все усилия для как можно более ранней верификации возбудителя. Выявление возбудителя при нозокомиальной пневмонии следует проводить при помощи методов, исключающих попадание в исследуемый материал микрофлоры из ротоглотки и трахеи. Наиболее информативным для этой цели является забор материала методом защищенных щеток при проведении бронхоскопии или чрескожная трансторакальная аспирация иглой.
При обследовании больного с нозокомиальной пневмонией возрастает роль мониторинга ГАК, зачастую первым признаком инфекционного процесса в легких является снижение РаО₂ [41].

Этиологическая диагностика пневмонии

Целью проведения микробиологической диагностики является установление этиологического диагноза, что особенно актуально у больных с тяжелыми формами заболевания и при неэффективности эмпирической антибактериальной терапии. Проведение такой диагностики показано при пневмонии тяжелого течения, лицам с нозокомиальной пневмонией и пневмонией на фоне иммунодефицита, а также при неэффективности антибактериальной терапии на любом этапе. Исследование гемокультуры показано всем госпитализированным пациентам с пневмонией, и должно быть взято по крайней мере 2 образца крови из разных вен (уровень рекомендаций А) [41]. Более репрезентативными являются данные микробиологического исследования, полученные до начала антибактериальной терапии (это правило не касается серологических исследований). Повторный анализ следует провести при несоответствии выделенного возбудителя клинической картине заболевания.
Главной трудностью при оценке результатов микробиологического исследования является различие между инфекцией и колонизацией. В дыхательных путях здорового человека более чем в 50% случаев удается обнаружить зеленящие стрептококки, Moraxella catarrhalis, Corynobacterium spp., Bacteroides spp., фузобактерии, Candida albhicans, H. influenzae. Примерно у 10% здоровых лиц выделяются S. pyogenus, S. pneumoniae, очень редко (менее 1%) - K. pneumoniae, а у недавно подвергавшихся антибактериальной терапии могут быть выявлены P. aeruginosa и E. coli [18].
В случае колонизации дыхательных путей, как правило, отсутствует типичная клиническая картина инфекционного процесса или наблюдается положительная динамика даже на фоне неадекватной (in vitro) антимикробной терапии. МО, колонизирующие в дыхательных путях, обычно дают скудный рост при посеве на питательную среду [18].

Этиологический диагноз

Этиологический диагноз в последние годы принято подразделять на определенный, вероятный и возможный [18, 33] (уровень рекомендаций II). Об определенном диагнозе свидетельствует выделение S. aureus, S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, энтеробактерий, Р. aeruginosa из крови или плевральной жидкости, т.е. из тех сред, в которых контаминация МО невозможна. Другими случаями, когда диагноз представляется определенным, являются: четырехкратное нарастание титра антител к L. pneumophila (>1:128), М. pneumoniae (>1:64), С.pneumoniae; выявление значимого титра вируса гриппа (>1:32); выделение Legionella spp. из респираторных секретов и положительные результаты теста на наличие антигена L. pneumophila в моче (иммуноферментный метод).
О вероятном диагнозе можно говорить при выделении S. aureus, S. pneumoniae, Н. influenzae, M. catarrhalis, энтеробактерий или Р. aeruginosa из гнойной мокроты, содержащей умеренное или значительное количество нейтрофилов при окраске по Граму. При этом бактериоскопически обнаруживаются умеренное или значительное количество возбудителей. Наконец, о возможном диагнозе принято говорить в том случае, когда из гнойной мокроты был выделен потенциальный возбудитель пневмонии (но не Legionella spp.), а при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты обнаружено умеренное количество морфологически сходных МО. Однократное определение высокого титра антител к L. pneumophila (>1:1024), М. pneumoniae (>1:64) и С. pneumoniae (IgG>1:512 или IgM>1:16) также является критерием возможного диагноза.
Лечение пневмонии обычно начинают с назначения эмпирической терапии, однако в последние годы активно обсуждался вопрос о возможности установления этиологического диагноза уже в первые сутки от начала заболевания. Этим целям могли бы служить серологическая диагностика (экспресс-методы) и в какой-то степени окраска мокроты по Граму. Между тем в крупном клиническом исследовании [37] показано, что на 30-дневную выживаемость больных с тяжелой пневмонией важное влияние оказывает раннее (до 8 часов после поступления больного в стационар) назначение антибиотиков (уровень доказательности I). Таким образом, приходится "жертвовать" ранней этиологической диагностикой ради как можно более раннего начала антибактериальной терапии. Кроме того, многие экспресс-тесты, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), предложенные для этиологической диагностики, обычно сложно выполнимы и недостаточно достоверны [34].

Лучевая диагностика

Рентгенография грудной клетки - эталонный метод диагностики пневмонии, этот метод представляется высоконадежным, общедоступным и относительно недорогим. Рентгенологическое исследование следует назначать только по выявлении локальных изменений при физикальном исследовании легких (бронхиальное дыхание, хрипы, притупление звука при перкуссии) или неэффективности эмпирической антибактериальной терапии в первые дни лечения больного (уровень рекомендаций В) [29]. Исследование может быть также проведено, если у пациента имеются факторы риска развития пневмонии и признаки инфекции нижних дыхательных путей (уровень рекомендаций С) [29].
Несмотря на то что рентгенологическая картина не позволяет выставить точный этиологический диагноз, в ряде случаев данные рентгенографии позволяют заподозрить наиболее вероятных возбудителей пневмонии (табл. 9).
Контрольная рентгенография спустя 7-12 нед после лечения рекомендуется курильщикам и лицам старше 40 лет для исключения бронхогенной карциномы [33].
В последние годы для диагностики пневмонии и связанных с этим заболеванием осложнений широко используются УЗИ и КТ [6]. УЗИ не позволяет визуализировать паренхиму легкого и используется в основном для выявления плеврального выпота (в этом случае чувствительность УЗИ во много раз превосходит чувствительность рентгенографических методик). Проведение плевральной пункции под УЗИ-контролем позволяет удалить небольшие количества осумкованной или пристеночно расположенной жидкости, избегая нежелательных осложнений. КТ широко используется для проведения дифференциальный диагностики пневмонии и опухолей легких, позволяет выявить лимфоаденопатию или абсцедирование.

Исследование газов артериальной крови

Существуют два способа оценки изменений параметров газообмена и показателей кислотно-щелочного равновесия. Во-первых, неинвазивная приблизительная оценка может проводиться при помощи пульсоксиметрии, при этом оценивается величина сатурации (SaO₂), которая зависит в основном от степени насыщения гемоглобина кислородом. Ценность этой методики заключается в возможности непрерывного мониторинга SaO₂ на протяжении любого промежутка времени. Более точные результаты предоставляет измерение газового состава крови и показателей кислотно-щелочного состояния в образцах артериальной и (или) смешанной (капиллярной) крови. Результаты оценки ГАК позволяют диагностировать форму нарушения кислотно-щелочного состояния, показатели ГАК являются основными критериями при выборе метода респираторной поддержки или решении вопроса о переводе больного на ИВЛ. Разумеется, между взятием образца крови на анализ и получением результата обычно проходит 10-15 мин, а количество измерений на практике ограничено. Поэтому следует дополнять эти два метода (исследование ГАК для выявления формы и величины нарушений кислотно-щелочного состояния - мониторинг SaO₂ - повторное исследование ГАК для уточнения эффективности проводимой терапии или решения вопроса о переводе больного на ИВЛ).
ГАК проводится всем больным с тяжелым течением пневмонии и при наличии клинических проявлений дыхательной недостаточности (уровень рекомендаций А) [29].