Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения, возникающие в молочной железе вследствие развития гнойно-деструктивного процесса, отличаются большим разнообразием. Это обусловлено как динамичностью ответной воспалительной реакции на проникшие в нее патогенные микроорганизмы, так и локализацией, протяженностью очага поражения в анатомических структурах органа.

Маститом, как отдельной нозологической формой, следует обозначать воспалительные изменения, развивающиеся только в тканях, формирующих собственно структуру молочной железы: в ее паренхиме и междольковых интерстициальных промежутках, млечных протоках, открывающихся на вершине соска, окруженного пигментированной ареолой, жировой клетчатке, отделенной от подкожной жировой клетчатки собственной поверхностной фасцией.

Воспалительные заболевания подкожной клетчатки и кожи, покрывающей молочную железу (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона или рожа), имеют другое происхождение и сопровождаются иными патологическими изменениями. Они представляют собой самостоятельную группу гнойных поражений покровных тканей, объединяемых иногда ввиду такой своеобразной локализации в общую группу - «парамастит» (Гостищев В.К. и др., 1982).

Проникновение инфекции через трещины или повреждения кожи соска с ограничением зоны воспаления лишь областью желез околососковой зоны или расположенной здесь подкожной клетчатки, но без распространения на секреторные структуры молочной железы, называют ареолитом или субареолярным абсцессом. Инфицирование патогенными микроорганизмами терминальных отделов млечных протоков, сопровождающееся их локальным поверхностным воспалением, называют галактофоритом.

Более обширные воспалительные изменения, достигающие глубокорасположенных отделов молочной железы - ее паренхимы и интерстициальной междольковой ткани с образованием здесь очагов гнойной деструкции - сопровождаются особенно тяжелыми поражениями. Такие изменения, нередко уже с начала возникновения, могут носить мультифокусный характер, иметь склонность к дальнейшему прогрессированию, слиянию между собой. Этому отчасти способствует значительное истончение междольковых перегородок молочной железы, обусловленное естественным увеличением ее секреторного аппарата в период лактации и функциональной перестройки в это время. Обширное, прогрессирующее развитие гнойно-деструктивных воспалительных изменений, распространяющихся на значительные участки молочной железы, делает тогда весьма условным разделение мастита преимущественно на паренхиматозную или интерстициальную формы.

В практическом отношении наиболее важно и удобно выделение возникающих при остром гнойном мастите процессов, учитывающее своеобразие патологоанатомических изменений и особенностей их клинического течения. Руководствуясь этим, различают абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы острого гнойного мастита.

Абсцессы молочной железы наблюдают в большинстве случаев мастита (70-73%) в виде одиночных или множественных очагов ограниченной гнойной деструкции. Множественные абсцессы чаще всего склонны к слиянию между собой с образованием многокамерных полостей причудливой формы, содержащих гной и тканевые секвестры. В зависимости от расположения в молочной железе выделяют подкожный, интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы (рис. 40). Ретромаммарные абсцессы, расплавляя собственную фасцию молочной железы, часто распространяются на расположенную за ней клетчатку, формируя здесь обширную полость гнойной деструкции.

Флегмонозные формы острого гнойного мастита встречаются у 15- 17% больных и характеризуются образованием в ткани железы воспалительных инфильтратов без четко выраженного отграничения, включающих в себя несколько небольших гнойных полостей. Процесс обычно имеет мультифокусный характер: центром каждого очага распада является своеобразный резервуар створоженного молока. Поражение молочной железы представляется в виде «сотоподобного», с различной выраженностью развития отдельных центров воспаления.

Гангренозная (или некротическая) форма мастита наблюдается в 1,1-1,5% случаев и протекает наиболее тяжело, нередко осложняясь сепсисом. Она характеризуется диффузным пропитыванием паренхимы железы гноем с образованием многочисленных очень мелких очагов деструкции. Местами отмечаются участки некроза. В течение непродолжительного времени гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку и даже кожу с образованием свищей. Нередко присутствие неклостридиальных анаэробов значительно усиливает некротический компонент воспаления, распространяющийся в виде прогрессирующего целлюлита или фасциита с макроскопически определяемым газом в очаге поражения. Наблюдается не только неудержимое расплавление железистой ткани, но и переход воспалительного процесса на клетчатку и кожу всей поверхности пораженной половины грудной стенки, значительно ухудшая прогноз заболевания.