Навигация по сайтуНавигация по сайту

Рентгенологический метод.

Рентгенологический метод. Рентгенодиагностика хирургических заболеваний органов дыхания и средостения базируется на целом комплексе общих

и специальных методик, но начинается рентгенологическое исследование ­во всех случаях с основных, самых простых, необременительных методик, к которым относятся рентгенография и рентгеноскопия.

Р е н т г е н о г р а ф и я органов грудной полости должна выполнятся всегда в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо обзорных рентгено­грамм, на которых получают изображение всей грудной клетки, для детализации интересующих участков могут выполняться прицельные снимки. Досто­инством рентгенографии по сравнению с рентгеноскопией является возможность получения изображения мелких деталей и объективная документация выявленных изменений, что позволяет судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Р е н т г е н о с к о п и я иногда может использоваться вместо рентгенографии. Но применение этой методики в таком качестве ограничи­вается большей лучевой нагрузкой, субъективизмом при выявлении и оцен­ке изменений, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способ­ностью. Основными являются следующие два направления использования рентгеноскопии. Первое - полипроекционное исследование, которое позво­ляет выбрать оптимальную проекцию для изучения тех или иных патологиче­ских изменений. Второе - оценка органов дыхания, сердца и магистраль­ных сосудов, пищевода в их естественном функциональном состоянии: подвижность диафрагмы, пульсация сердца и сосудов, а также смешение средо­стения, изменение воздушности легочной ткани при дыхании.

Рентгенография и рентгеноскопия дают достаточно полную информацию о характере и деталях патологического процесса, и поэтому рентгенологическое исследование больного с патологией органов дыхания и средосте­ния может иногда этим заканчиваться. Однако обычно они служат только основой для выработки дальнейшего плана обследования пациента с исполь­зованием специальных рентгенологических методик. Из них для диагностики хирургических заболеваний органов дыхания и средостения применяется обычная линейная томография, а также разнообразные методики контрастирования, такие как бронхография, ангиография (ангиопульмонография, бронхиальная артериография, аортография, медиастинальная флебография), исследование в условиях искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперитонеума, а также при введении жидких контрактных ве­ществ в плевральную полость (плеврография), в свищевые ходы (фистулография), в пищевод.

Т о м о г р а ф и я, в отличие от рентгенографии, представляющей собой суммационную картину анатомических структур исследуемой части те­ла, позволяет получить изолированное изображение структур, находящихся в какой-либо плоскости. Показания к томографии органов дыхания и средостения весьма широкие. Основными из них являются: уточнение деталей скиалогической картины патологических процессов, обнаружение участков деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах, выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов), определение увеличения лимфатических узлов средостения и корней легких, Кроме того, томографическое исследование показано, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его нали­чие указывают клинические данные.

Б р о н х о г р а ф и я позволяет получить изображение бронхиаль­ного дерева, что достигается введением в него рентгеноконтрастных ве­ществ. Эта методика особенно ценна для изучения состояния мелких брон­хов, недоступных для эндоскопического исследования. Она показана для выявления бронхоэктазий, нарушений развития бронхов, опухолевых и рубцовых сужений, внутренних бронхиальных свищей. Выполняться бронхогра­фия может либо под местной, либо под общей анестезией. Предпочтение следует отдавать местному обезболиванию, что значительно упрощает все исследование в целом и позволяет проводить его в амбулаторных условиях. Общее обезболивание оказывается необходимым у пациентов с неуравнове­шенной психикой, повышенным глоточным рефлексом, аллергическими наслое­ниями, дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. По особенностям техники различают позиционную и направленную (селективную) бронхографию. При позиционной бронхографии преследуется цель контрастирования всего бронхиального дерева одного легкого. Направленная (селективная) бронхография обеспечивает избирательное контрастирование только какой-либо части бронхиального дерева. Все исследование прово­дится под рентгеноскопическим контролем.

А н г и о г р а ф и я - это способ визуализации кровеносных сосудов путем введения в них рентгеноконтрастных веществ. Такое исследование представляет собой рентгенохирургическое вмешательство, которое должно производиться в особом функциональном подразделении специально обученным персоналом. Основными ангиографическими методиками, используемыми для исследования сосудов легких и средостения, являются ангиопульмонография, бронхиальная артериография, аортография и медиастинальная флебография.

А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я (АПГ) - это методика рентгеноконтрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Она обычно выполняется путем катетеризации легочной артерии по Сельдингеру. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются все фазы кровотока: артериальная, капиллярная, венозная. Ангиопульмонография показана для достоверного установления первичного поражения сосудов легких (аневризм, стенозов, артериовенозных свищей, варикозного расширения ле­гочных вен, тромбоэмболии), а также для уточнения степени вовлечения их в патологический процесс при злокачественных опухолях легких и средостения.

Б р о н х и а л ь н а я а р т е р и о г р а ф и я также производится по Сельдингеру с проведением катетера в грудную аорту, а из нее в ту или иную бронхиальную артерию. Это исследование иногда оказывается необходимым при легочном кровотечении, если его причину не удается установить посредством других исследований, в том числе при бронхоскопии.

А о р т о г р а ф и я выполняется тем же способом по Сельдингеру. Основными показаниями к аортографии в практике торакальной хирургии являются трудные случаи дифференциальной диагностики новообразований средостения с аневризмами аорты.

М е д и а с т и н а л ь н а я ф л е б о г р а ф и я включающая контрастирование верхней полой, непарной и полунепарной вен, предназначена, главным образом, для оценки распространенности злокачественных опухолей средостения и легких. Это исследование предпочтительнее выполнять способом катетеризации периферической вены по Сельдингеру с проведением катетера либо в верхнюю полую вену (методика каваграфии), либо в непарную вену (методика азигографии).

Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с может на­кладываться, в основном, при трудностях дифференциальной диагностики внутрилегочных образований с патологическими процессами, исходящими из грудной стенки и диафрагмы. Процедуру лучше выполнять в горизонтальном положении пациента на противоположном боку, производя пункцию в IV-V межреберьях по средней подмышечной линии. Предварительно выполняется послойное местное обезболивание на всю глубину грудной стенки. О про­никновении иглы в плевральную полость свидетельствует свободное поступ­ление анестезирующего раствора из шприца и самопроизвольное смещение его поршня в ритме дыхания пациента. Газ в плевральную полость удобнее вводить с помощью пневмотораксного аппарата. Обычно достаточно 500-700 см3 воздуха или кислорода. Затем производится рентгенологическое исследование. После его завершения газ из плевральной полости удаляется.

П н е в м о м е д и а с т и н о г р а ф и я - это методика рентгено­логического исследования, при которой рентгенография и томография производятся после введения в средостение газа. Она показана, главным образом, для доказательства медиастинального расположения патологических образований. Газ в средостение вводится либо ретроманубриальным, либо ретроксифоидальным способом. Ретроманубриальное наложение пневмомедиастинума выполняется в горизонтальном положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой головой. В области яремной вырезки производится послойное местное обезболивание мягких тканей. Для пункции используют иглу, изогнутую под углом 120° на расстоянии 3-4 см от острия. Иглу вводят за вырезку грудины строго по средней линии, продвигая ее острием, ориентированным к задней поверхности грудины на глубину 3-4 см. При ретроксифоидальном способе больной также находится в горизонтальном положении на спине, но валик подкладывается под поясницу. Местная анестезия проводится по общим правилам. Для пункции может ис­пользоваться прямая игла, но лучше такая же, как и при ретроманубриальном способе. Иглу вводят на 2 см ниже верхушки мечевидного отростка строго по средней линии и продвигают вглубь на 2-3 см вдоль задней по­верхности грудины. Независимо от способа наложения пневмомедиастинума, после введения иглы в средостение необходимо убедиться, что ее конец не находится в кровеносном сосуде. После этого подсоединяют пневмотораксный аппарат и медленно, порционно в течение 5-7 мин вводят 500-700 см3 воздуха или кислорода. Затем для более равномерного распространения газа по средостению пациента на полчаса поворачивают на жи­вот. Последующее рентгенологическое исследование может включать рентге­нографию и томографию.

Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и т о н е у м может накладываться при расположении патологического образования непос­редственно у диафрагмы, когда имеются трудности в точном определении его топографо-анатомической принадлежности: исходит ли оно из легкого, диафрагмы или поддиафрагмальных структур. Процедуру выполняют натощак, при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. Больного укладывают в горизонтальное положение на спину. После местной анестезии производится пункция передней брюшной стенки обычно у латерального края левой прямой мышцы живота на уровне пупка или на 2-4 см ниже. О прохождении через париетальную брюшину свидетельствует ощущение сво­бодного вытекания раствора из шприца при отсутствии давления на его поршень. Убедившись, что конец иглы не находится в кровеносном сосуде, к ней присоединяют пневмотораксный аппарат и в брюшную полость в течение 3-5 мин вводят около 1 л воздуха или кислорода. Этот этап лучше проводить под манометрическим контролем. Если газ поступает в брюшную полость, то давление на вдохе становится положительным, а на выдохе - отрицательным. Быстрое повышение давления при затрудненном поступлении газа свидетельствует о том, что игла находится в тканях брюшной стенки, а если давление повышено, но поступление газа свободное, то это являет­ся свидетельством его внутрикишечного распространения. После наложения пневмоперитонеума больному на полчаса придают полусидячее положение, чтобы газ в наибольшем количестве скопился под диафрагмой. Далее произ­водят рентгенологическое исследование.

П л е в р о г р а ф и я - искусственное контрастирование плевральной полости с введение в нее пункционно или через дренажную трубку жидкого (водорастворимого или масляного) контрастного вещества. Всю процедуру лучше проводить в рентгеновском кабинете под контролем просвечивания. Больного укладывают в горизонтальное положение на трохоскопе так, чтобы место пункции или отверстие свища оказались наиболее высоко рас­положенными. Количество вводимого контрастного вещества зависит от размеров полости. Методика плеврографии применяется, главным образом, при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также выявить возможные при этом бронхоплевральные свищи.

Ф и с т у л о г р а ф и ю применяют при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса. Как и плеврографию, ее лучше выполнять в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на трохоскоп рентгеновского аппарата так, чтобы отверстие свища располагалось сверху. Если имеется густое гнойное отделяемое, то свищ следует промыть. Для предотвращения кашля, который может возникнуть при поступлении контрастного вещества в бронхи, в свищ вводят 5 мл 1 % раствора дикаина. Для введения контрастного вещества можно использо­вать катетеры, иглы с булавовидным концом, резиновые наконечники Тарновского. В любом случае необходимо обеспечить герметичность наружного отверстия свища, тампонируя его при необходимости марлевой салфеткой. Только после проведения таких мероприятий можно приступать к введению в свищ контрастного вещества, в качестве которого используют водорастворимые или масляные препараты. Этот

этап исследования выполняют под контролем просвечивания. Закончив введение контрастного вещества, наружное от­верстие свища заклеивают пластырем. Затем производятся снимки, как в стандартных, так и в атипичных проекциях, дающих лучшее изображение свища.

Р е н т г е н о к о н т р а с т н о е и с с л е д о в а н и е п и щ е в о д а во всех случаях обязательно включает в себя и просвечивание, и рентгенографию. Рентгенография обладает большим разрешением в выявлении морфологических изменений. Преимуществом рентгеноскопии яв­ляется возможность оценки не только морфологии органа, но и его функции. В качестве контрастного вещества для исследования пищевода, как прави­ло, используется водная взвесь сернокислого бария. При подозрении на кровотечение из пищевода в нее можно добавить перекись водорода, кото­рая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование газовых пузырьков, видимых во время просвечивания. Водорастворимые контрастные вещества применяются, в основном, при перфорации пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода играет ведущую роль в диагностике его заболеваний, как в силу своей большой разрешающей способности, так и в связи с легкостью и необременительностью проведения. Вместе с тем следует сознавать, что оно имеет свои пределы. Поэтому в диагностически сложных случаях оно должно дополняться эндоскопией.

Опубликовано: 02.04.2008 в 12:57

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: